Project Description

REUMATOLOGIA

Zesztywniejące Zapalenie Stawów Kręgosłupa

Zesztywniejące Zapalenie Stawów Kręgosłupa Spondyloartropatie (ZZSK) to grupa chorób charakteryzująca się zapaleniem głównie stawów osiowych, stawów krzyżowo-biodrowych, stawów kręgosłupa i tkanek okołokręgosłupowych, rzadziej stawów obwodowych głównie kończyn dolnych, częstym występowaniem zapaleń przyczepów ścięgnistych (entezopatii), oraz występowaniem zmian pozastawowych.

Kręgosłup jest zawsze zajęty w Zesztywniającym Zapaleniu Stawów Kręgosłupa, często w Łuszczycowym Zapaleniu Stawów, w zapalnych chorobach jelit i w reaktywnym zapaleniu stawów. Zaliczana jest tutaj także tzw. nieradiologiczna spondyloartropatia, jak też, przez wielu autorów, samoistne nawracające zapalenie tęczówki. Wspólną cechą tej grupy zapaleń stawów jest częste występowanie antygenu HLA-B27 oraz brak czynnika reumatoidalnego w surowicy krwi.

Zesztywniające Zapalenie Stawów Kręgosłupa (ZZSK) jest przewlekłą chorobą zapalną obejmującą stawy krzyżowo-biodrowe, drobne stawy kręgosłupa, pierścienie włókniste i więzadła kręgosłupa oraz, rzadziej, stawy obwodowe, szczególnie kończyn dolnych.

Występowanie

Na spondyloartropatie w Polsce choruje około 0,3–0,5% populacji, na ZZSK nieco ponad 30 tysięcy. Uważa się że ZZSK występuje 2-3 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, ale ostatnio poddawane jest to w wątpliwość, gdyż po prostu u kobiet rozpoznanie jest opóźnione.

ZZSK rozpoczyna się najczęściej pod koniec okresu dojrzewania lub u młodych dorosłych.

U 90% chorych pierwsze objawy występują przed 40 rokiem życia, bardzo rzadko po 45 roku życia. Może jednak wystąpić również u dzieci (4% chorych).

Przyczyny

Dokładna przyczyna ZZSK nie jest znana. Prawdopodobnie, aby doszło do rozwoju choroby, konieczne jest nałożenie się kilku czynników: genetycznych, immunologicznych (niedobór tzw. cytokin powodujący upośledzenie eliminacji bakterii) i środowiskowych (takich jak zakażenia bakteryjne zwłaszcza przewodu pokarmowego i dróg moczowo-płciowych).

Ważną rolę odgrywają czynniki genetyczne gdyż antygen HLA B27 stwierdza się u 90-96% chorych (u 6-10% w populacji ogólnej), a ryzyko zachorowania jest 16 razy większe jeśli bliski krewny choruje na ZZSK.

Tak więc uznanym markerem genetycznym tej choroby jest obecność antygenu HLA-B27. Trzeba jednak pamiętać, że większość osób z tym antygenem nie choruje na ZZSK a część chorych na ZZSK nie ma tego antygenu.

Objawy

ZZSK najczęściej zaczyna się podstępnie, bólem w okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz poranną sztywnością stawów. Jako pierwszy zwykle pojawia się ból krzyża, promieniujący do pośladków (po jednej lub obu stronach, często na zmianę). Ból jest tępy, trudny do umiejscowienia i stopniowo narasta w ciągu kilku tygodni lub miesięcy.

Ma charakter bólu zapalnego, który ma kilka charakterystycznych cech

  • rozpoczyna się przed 40 rokiem życia

  • nie ustępuje w spoczynku

  • nasila się w drugiej części nocy, wybudzając chorego ze snu (często zmusza do wstania i rozruszania się)

  • ustępuje stopniowo w ciągu dnia pod wpływem aktywności fizycznej i ćwiczeń

Jego cechą charakterystyczną jest także szybkie ustępowanie po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych. Trzeba pamiętać że tylko u 30% osób z zapalnym bólem pleców rozwinie się następnie ZZSK.

Ból krzyża występuje bardzo powszechnie, często ustępuje samoistnie, natomiast wymienione objawy powinny skłonić do pójścia do lekarza, zwłaszcza gdy utrzymują się dłużej niż 3 miesiące.

Początek i przebieg ZZSK mogą się różnić u poszczególnych chorych. Pierwszym objawem choroby może być ból w innych lokalizacjach niż kręgosłup, wywołany zapaleniem innych stawów (np. biodrowego, skokowego lub kolanowego), albo zapaleniem tzw. przyczepów ścięgnistych, czyli miejsc połączenia ścięgna lub więzadła z kością (np. ból pięty przy zapaleniu przyczepu ścięgna Achillesa lub rozcięgna podeszwowego).

U niektórych chorych dolegliwości stawowe mogą być poprzedzone przez nawracające zapalenia tęczówki.
Gdy choroba postępuje, ból, sztywność i ograniczenie ruchomości zaczynają obejmować również pozostałe odcinki kręgosłupa. Zajęcie odcinka szyjnego powoduje problemy z wykonywaniem ruchów we wszystkich kierunkach, utrudnia wykonywanie różnych codziennych czynności np. prowadzenie samochodu. Zmiany w kręgosłupie piersiowym oraz żebrach powodują zmniejszenie rozszerzalności klatki piersiowej co szczególnie staje się dotkliwe w czasie nabierania powietrza.

W zaawansowanej postaci może dojść do znacznej, a nawet całkowitej, utraty ruchomości kręgosłupa. Chory przybiera charakterystyczną, pochyloną do przodu sylwetkę jest to tzw. sylwetka spondylityka, co utrudnia mu patrzenie do przodu i poruszanie się. Usztywnieniu kręgosłupa może towarzyszyć zniekształcenie i przykurcz innych stawów (zwłaszcza biodrowych i kolanowych).

U 25–30% chorych mamy do czynienia z tzw. obwodową postacią choroby i oprócz wymienionych powyżej objawów może wystąpić również ból, obrzęk, wysięk i ograniczenie ruchomości innych stawów, np. bioder, kolan, stawów skokowych, barków połączeń żeber z kręgosłupem i mostkiem, stawów żuchwowych, a także drobnych stawów rąk i stóp.

Objawy pozastawowe

Do zmian pozastawowych towarzyszących ZZSK należy nawracające zapalenie tęczówki, włóknienie górnych części płuc, zapalenie aorty wstępującej prowadzące do powstania wady serca (niedomykalność zastawek aorty), kardiomiopatia, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego w sercu, przewlekłe zmiany zapalne jelit, rzadziej zajęcie nerek – tzw. nefropatia IgA i amyloidoza.

Badania diagnostyczne

Podstawowym badaniem dla rozpoznania ZZSK jest klasyczne badanie radiologiczne stawów krzyżowo-biodrowych.

Aby stwierdzić obecność zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, tzw. sacroilitis, należy wykonać przednio-tylne zdjęcie miednicy, w przypadkach wątpliwych zdjęcia skośne. W zależności od zaawansowania procesu chorobowego w RTG stwierdza się nadżerki, poszerzenie lub zwężenie szpary stawowej aż do całkowitego jej zarośnięcia i zesztywnienia kostnego.

Kostnienie tkanki okołokręgosłupowej oraz zewnętrznej części pierścienia włóknistego powoduje powstanie typowych dla tej choroby mostów kostnych łączących trzony kręgowe tzw. syndesmofitów. Całkowicie usztywniony kręgosłup przybiera wygląd “kija bambusowego”.

Wykazano, że czas który upłynął od wystąpienia pierwszych dolegliwości do stwierdzenia pewnych zmian radiologicznych wynosi średnio 10 lat. Z tego powodu we wczesnych postaciach choroby, gdy w badaniu radiologicznym nie stwierdza się zmian w stawach krzyżowo-biodrowych, a występuje typowy obraz kliniczny i obecność antygenu HLA-B27, powinno się wykonać rezonans magnetyczny (MRI) pozwalający wykryć wczesne zmiany i ustalić rozpoznanie już po krótkim okresie trwania choroby.

Wykonanie MRI pozwala na rozpoznanie tzw. postaci nieradiologicznej ZZSK, czyli bez cech zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych w obrazie rentgenowskim. Zawsze jednak zgodnie z rekomendacjami, w pierwszej kolejności należy wykonać zdjęcie rentgenowskie a dopiero przy braku w nim zmian MRI. Wadą ostatniego badania jest nieswoisty charakter zmian, gdyż co prawda występują one u 97,9% chorych na ZZSK, ale także u 16,7-35% biegających rekreacyjnie, 41% graczy w hokeja, u 57,1% kobiet po porodzie, także u 6,4–25,5% ludzi zdrowych lub z niespecyficznym bólem mechanicznym pleców. Samo badanie nie decyduje więc o rozpoznaniu, potrzebne są jeszcze inne objawy choroby.

W przypadku objawów zapalenia stawów i przyczepów ścięgnistych pomocne jest badanie ultrasonograficzne (USG).

Badania laboratoryjne:
Wskaźniki stanu zapalnego (OB, CRP) są u większości chorych zwiększone. Wyniki ich oznaczeń mogą być jednak u wielu chorych prawidłowe pomimo rozwijającej się choroby.

Antygen HLA-B27 stwierdza się u około 8% populacji, z których tylko niewielka część (około 10%) choruje na ZZSK. Jest on obecny u około 90 – 96 % chorych na ZZSK, ale wykazanie jego obecności nie świadczy jednoznacznie o występowaniu choroby, podobnie jego brak jej nie wyklucza,. Podobnie jak w przypadku MRI do rozpoznania konieczne jest występowanie innych objawów choroby. Badanie to wykonuje się tylko raz w życiu gdyż jest dziedziczony po rodzicach i nie może ustąpić. Oznaczenie HLA-B27 można również zlecić w przypadku nawracającego zapalenia błony naczyniowej oka.

Morfologia krwi – chorobie często towarzyszy umiarkowana niedokrwistość jako wynik przewlekłego stanu zapalnego.

PODSUMOWUJĄC:

U chorych z zapalnym bólem pleców trwającym dłużej niż 3 miesiące należy (tzw. algorytm berliński):

  • ocenić obecność innych objawów klinicznych sugerujących spondyloartropatię

  • oznaczyć stężenie białka C-reaktywnego (uwaga: nieprawidłowe tylko u 30–40% chorych) i szybkość OB

  • wykonać klasyczne zdjęcie rentgenowskie stawów krzyżowo – biodrowych

  • oznaczyć obecność antygenu HLA B27

  • w przypadku prawidłowego/niepewnego wyniku badania RTG i dalszych wątpliwości diagnostycznych należy wykonać badanie stawów krzyżowo-biodrowych metodą MRI; nie zaleca się innych technik obrazowania chociaż badanie metodą tomografii komputerowej lepiej obrazuje zmiany kostne ale jest źródłem dużego promieniowania

Leczenie

Leczenie farmakologiczne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są najczęściej stosowanymi lekami w terapii ZZSK. W wyniku ich działania ból i sztywność kręgosłupa ulegają zmniejszeniu lub ustępują całkowicie. Aby osiągnąć ten efekt należy stosować je systematycznie i w dawkach skutecznych, ale nie przekraczających maksymalnych (dawki maksymalne najczęściej stosowanych leków wymieniono poniżej). W okresie znacznej poprawy choroby możliwe jest stosowanie leku „na żądanie”. Do tej grupy należy wiele różnych leków, których skuteczność może być różna u różnych chorych, dlatego jeśli stosowany lek w pełnej dawce okazuje się nieskuteczny, należy zmienić go na inny. Nie należy stosować dwóch różnych NLPZ jednocześnie. Ponadto mają one tzw. „efekt pułapowy” czyli zwiększanie dawki powyżej maksymalnej dawki dziennej nie poprawia działania przeciwbólowego a może spowodować wystąpienie działań niepożądanych. NLPZ wykazują liczne, czasem poważne działania niepożądane (m.in. zwiększają ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego), dlatego należy stosować je razem z lekami osłaniającymi błonę śluzową żołądka. Niektóre leki z tej grupy, tzw. koksyby uszkadzają ją w mniejszym stopniu, natomiast mogą mieć niekorzystny wpływ na układ krążenia.

Dawkowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)

  • Celekoksyb: 2 x 200 mg (maksymalnie 400 mg/ dobę)

  • Diklofenak: 2 x 75 mg (maksymalnie 150 mg/ dobę)

  • Ibuprofen: 3 x 800 mg (maksymalnie 2400 mg/ dobę)

  • Ketoprofen: 2 x 100 mg (maksymalnie: 200 mg/ dobę)

  • Meloksykam: 1 x 15 mg (maksymalnie: 15 mg/ dobę)

  • Naproksen: 2 x 500 mg (maksymalnie: 1000 mg/ dobę)

  • Etorykoksyb: 1 x 60 mg (maksymalnie 90 mg/dobę)

U chorych u których mimo powyższego leczenia występuje tzw. ból przebijający, leki są źle tolerowane lub przeciwwskazane można zastosować dodatkowo/zamienić na paracetamol w dawkach do 3-4g/dobę lub leki opioidopodobne (np. tramadol).

Leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) – klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby stosowane z powodzeniem w innych zapaleniach stawów (np. w Reumatoidalnym Zapaleniu Stawów): sulfasalazyna, metotreksat, leflunomid nie są skuteczne w ZZSK z dominującym zajęciem stawów kręgosłupa (postaci osiowej choroby) i nie powinny być stosowane rutynowo. Tym niemniej, w wyjątkowych sytuacjach (nieskuteczność innych leków, przeciwwskazania, koszty), mogą być zastosowane i raczej przez ograniczony okres czasu. Leczenie sulfasalazyną może być skuteczne u chorych z zapaleniem stawów obwodowych.

Glikokortykoidy – można je zastosować w postaci wstrzyknięć do stawów lub w okolicę przyczepów ścięgnistych objętych zapaleniem. Natomiast nie powinno się ich stosować w postaci doustnej, domięśniowej lub dożylnej.

Leki biologiczne – powinny być zastosowane tylko w leczeniu postaci choroby stale wysoce aktywnej i opornej na leczenie co najmniej dwoma NLPZ stosowanymi łącznie przez okres co najmniej 4 tygodni (w zapaleniu stawów obwodowych także glikokortykoidami i sulfasalazyną – 3 gramy dziennie przez co najmniej 3 miesiące). Przez aktywną chorobę należy rozumieć podwyższone stężenie CRP lub aktywne zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych kręgosłupa w badaniu MRI lub wysokie kliniczne wskaźniki aktywności (preferowany jest ASDAS, w Polsce używany jest BASDAI). Leki biologiczne to duże, złożone struktury białkowe (białka) produkowane z wykorzystaniem inżynierii genetycznej np. w hodowlach żywych komórek. Zwykle są to przeciwciała skierowane przeciwko cząstkom (cytokinom – stąd można spotkać nazwę leki antycytokinowe) biorącym udział w zapaleniu i znoszącym ich działanie (inhibitory cytokin). Leki oryginalne od biopodobnych różnią się tylko nazwą. Ich skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo jest zbliżone, stąd w rekomendacjach traktowane są jako równoznaczne.

W Programie Lekowym NFZ stosowane są tzw. inhibitory TNF – adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab i infliksimab. Leki te podawane są w postaci podskórnej, z wyjątkiem infliksimabu podawanego dożylnie. Ponadto pacjenci mogą być leczeni lekiem o nieco innym mechanizmie działania – inhibitorem interleukiny 17- sekukinumabem. W pierwszej linii preferowane są inhibitory TNF (nie wszystkie są dopuszczone do stosowania w postaci nieradiologicznej). Są one podobnie skuteczne w działaniu na ZZSK, ale różnie skuteczne w znoszeniu innych objawów. Np. etanercept, który nie jest przeciwciałem tylko fałszywym receptorem, nie jest skuteczny w towarzyszącym zapaleniu jelit, mniej skuteczny w leczeniu zmian skórnych w łuszczycy i w zapaleniu tęczówki. Inhibitory IL-17 są skuteczne w ZZSK i łuszczycy ale są przeciwwskazane u chorych z zapaleniami jelit. Leczenie danym lekiem powinno być kontynuowane tylko u chorych u których stwierdzono odpowiednią skuteczność po 12 tygodniach leczenia i tak długo jak jest ono konieczne i nie powoduje działań niepożądanych. W przypadku niepowodzenia jednego z leków anty TNF można zastosować drugi lub inhibitor anty IL-17. U chorych z długotrwała remisją
(co najmniej 6 miesięcy) można rozważyć zmniejszenie dawki leku lub wydłużenie odstępów między jego podaniami.

Wytyczne leczenia spondyloartropatii

W 2016 roku opublikowano zalecenia dotyczące leczenia ZZSK mającego na celu osiągnięcie remisji lub co najmniej niskiej aktywności choroby i utrzymanie takiego stanu przez cały czas leczenia.

Zasady nadrzędne

  • ZZSK jest potencjalnie ciężką chorobą z różnymi objawami wymagającą zwykle leczenia wielospecjalistycznego koordynowanego przez reumatologa

  • Głównym celem leczenia chorych jest utrzymanie możliwie najwyższej jakości życia poprzez kontrolę objawów i zapalenia, zapobieganie postępowi zmian strukturalnych, zachowanie lub normalizacja stanu funkcjonalnego i udziału w życiu społecznym

  • Optymalna terapia chorych na ZZSK wymaga łączenia metod farmakologicznych i niefarmakologicznych leczenia

  • Leczenie powinno zmierzać do zapewnienia możliwie najlepszej opieki i powinno Choroba powoduje wysokie indywidualne, medyczne i społeczne koszty, które należy wziąć pod uwagę przez leczącego reumatologa

Zalecenia leczenia

  • Leczenie powinno być dopasowane do objawów i symptomów choroby (postać osiowa, obwodowa, objawy pozastawowe) jak i innych chorób współwystępujących oraz czynników psychosocjalnych.

  • Monitorowanie choroby powinno obejmować opinię chorego, badanie fizykalne, badania laboratoryjne i obrazowe. Częstość wizyt zależy od objawów, ciężkości i leczenia.

  • Leczenie powinno być prowadzone do osiągnięcia celu (remisji lub co najmniej niskiej aktywności choroby).

  • Chory powinien być wyedukowany co do choroby i zachęcony do regularnych ćwiczeń i zaprzestanie palenia. Rozważyć fizykoterapię.

  • Chorzy u których występuje ból i sztywność jako leczenie pierwszego rzutu powinni używać NLPZ w dawkach do maksymalnych, po rozważeniu korzyści i ryzyka. U chorych którzy odpowiedzieli dobrze preferowane jest leczenie ciągłe.

  • Leki przeciwbólowe takie jak paracetamol i opioidy (opioidopodobne), mogą być stosowane w celu kontroli pozostałego bólu u pacjentów, u których NLPZ są niewystarczające, przeciwwskazane i/lub źle tolerowane.

  • Można rozważyć lokalne wstrzyknięcia glikokortykoidów do miejsc objętych procesem zapalnym. Chorzy z postacią osiową nie powinni otrzymywać przewlekłego leczenia glikokortykoidami podawanymi ogólnie.

  • Pacjenci z czystą osiową postacią spondyloartropatii nie powinni być rutynowo leczeni lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh), sulfasalazynę można rozważyć u chorych z zapaleniem stawów obwodowych.

  • Leczenie lekami biologicznymi powinno być rozważone u chorych z uporczywie utrzymującą się wysoką aktywnością choroby mimo leczenia konwencjonalnego. Obecna praktyka jest rozpoczęcie od inhibitorów TNF.

  • W przypadku niepowodzenia terapii inhibitorem TNF należy rozważyć zamianę na inny anty-TNF lub inhibitor IL-17.

  • U chorych z długotrwałą remisją można rozważyć zmniejszenie dawki leku biologicznego.

Leczenie chirurgiczne:

  • totalna aloplastyka stawu biodrowego powinna być rozważana u chorych z bólem opornym na leczenie zachowawcze lub niepełnosprawnością i radiologicznie stwierdzanymi zmianami strukturalnymi, niezależnie od wieku

  • korekcyjna osteotomia kręgosłupa w ośrodkach wyspecjalizowanych może być rozważona u chorych z ciężką, pogarszającą sprawność deformacją

Kryteria kwalifikacji do leczenia biologicznego wg programu NFZ

  • z aktywną i ciężką postacią choroby, udokumentowaną podczas dwóch wizyt lekarskich w odstępie przynajmniej 4 tygodni, przy braku zmian leczenia w tym okresie

  • z niezadowalającą odpowiedzią na co najmniej dwa niesteroidowe leki przeciwzapalne, z których każdy zastosowany był w maksymalnej rekomendowanej lub tolerowanej przez chorego dawce przez co najmniej 4 tygodnie w monoterapii

  • Niezadowalająca odpowiedź na leczenie oznacza utrzymywanie się aktywnej i ciężkiej postaci choroby pomimo z zastosowanego leczenia

Pacjenci, którzy nie zakwalifikowali się do leczenia w ramach Programu Lekowego mają możliwość indywidualnego zakupienia terapii lekami biologicznymi w wybranych aptekach otwartych.

Leczenie niefarmakologiczne

Powinno obejmować rehabilitację i edukację chorego. Dlatego bardzo ważne jest opanowanie bólu, co ma umożliwić intensywną i systematyczną rehabilitację. Ma ona zasadnicze znaczenie dla zachowania prawidłowej sylwetki i ruchomości stawów, szczególnie kręgosłupa. Korzystne jest pływanie, zwłaszcza stylem grzbietowym, jazda na rowerze na krótkich dystansach, wzmacnianie grzbietu, nóg i barków. Szczególnie ważne jest codzienne wykonywanie ćwiczeń w domu, bo w sposób istotny zwiększa sprawność, poprawia postawę ciała i zmniejsza dolegliwości. Szczególnie ważne są ćwiczenia postawy, głębokiego oddychania, prostowania kręgosłupa i inne ćwiczenia rozciągające. Każdy chory przed przystąpieniem do indywidualnych ćwiczeń domowych powinien otrzymać program ćwiczeń dobrany przez doświadczonego rehabilitanta.

Stosowanie fizykoterapii szczególnie krioterapii, termoterapii, ultradźwięków, masaży, balneoterapii może dzięki działaniu przeciwbólowemu ułatwić wykonywanie ćwiczeń leczniczych.

Psychoterapia

Każda choroba o charakterze przewlekłym może być powodem przygnębienia a nawet depresji. Poczucie uzależnienia od innych może wywoływać frustrację. pacjenci chorujący na ZZSK powinni szukać pomocy psychoterapeutycznej.

Rokowanie

ZZSK jest przewlekłą zapalną chorobą stawów, której wyleczenie obecnie nie jest możliwe. Jednak dzięki stosowanym obecnie terapiom udaje się wprowadzić pacjentów okres długotrwałej remisji i zatrzymać postęp choroby lub co najmniej go zahamować.

Wyleczenie choroby (czyli brak jej aktywności po zakończeniu leczenia) nie jest obecnie możliwe. W pojedynczych przypadkach zdarza się samoistne ustąpienie choroby. Dysponujemy natomiast lekami, które skutecznie kontrolują objawy i poprawiają funkcjonowanie pacjenta. Niektóre z nich, np. NLPZ i leki biologiczne, prawdopodobnie mogą również hamować postęp choroby. Szczególnie ważny jest wczesny okres choroby, kiedy toczące się zapalenie prowadzi do upośledzenia sprawności.

Wczesne rozpoznanie i wdrożenie skutecznego leczenia choroby od jej początku może całkowicie zmienić jej przebieg.

Autor tekstu: dr n. med. Małgorzata Tłustochowicz, reumatolog