Project Description
DERMATOLOGIA
Łuszczycowe Zapalenie Stawów
Co to jest Łuszczycowe Zapalenie Stawów?
Łuszczycowe Zapalenie Stawów (ŁZS) jest przewlekłą chorobą autoimmunologiczną, charakteryzującą się współwystępowaniem zmian zapalnych stawów oraz zmian łuszczycowych w obrębie skóry i paznokci. Choroba występuje z taką samą częstotliwością u mężczyzn i kobiet, a szczyt zachorowania obserwuje się między 40 a 50 rokiem życia. W Polsce choruje około 40 tys. osób.
Co wywołuje Łuszczycowe Zapalenie Stawów?
Proces patogenetyczny choroby jest wieloczynnikowy. Pierwszą istotną kwestią jest podłoże genetyczne choroby, czego manifestacją jest jej rodzinne występowanie. Ponadto istotne są zewnętrzne czynniki środowiskowe, które mogą być bodźcem wyzwalającym chorobę, natomiast czynniki immunologiczne są odpowiedzialne za wywołanie i podtrzymywanie procesu zapalnego.
Czynniki genetyczne związane są z dziedziczeniem niektórych genów zgodności tkankowej (HLA), zwłaszcza z antygenem HLA B27, predysponującym do zapalenia stawów kręgosłupa.
Stwierdza się go u około połowy chorych na ŁZS z postacią osiową i u około 20% pacjentów, u których dominuje zapalenie stawów obwodowych.
Czynniki środowiskowe – infekcje, urazy, palenie papierosów, inne stany zapalne mogą zapoczątkować nieprawidłową odpowiedź immunologiczną organizmu.
Czynniki immunologiczne – w skład układu immunologicznego wchodzą komórki (m.in. limfocyty), które produkują cząsteczki hamujące bądź pobudzające zapalenie tzw. cytokiny. Za proces zapalenia stawów odpowiedzialne jest zachwianie równowagi między nimi na korzyść cytokin prozapalnych. Komórki pamięci immunologicznej odpowiedzialne są za podtrzymywanie zapalenia w wyniku czego rzadko się zdarza aby ustąpiło ono samoistnie.
Jaką postać może przybrać ta choroba?
Występuje pięć postaci Łuszczycowego Zapalenia Stawów:
Postać niesymetryczna, która stanowi 70% przypadków. Procesem zapalnym objętych jest mniej niż pięć stawów, najczęściej dłoni i stóp. Typowym objawem tej postaci jest zapalenie palców – tzw. palec kiełbaskowaty. Cały palec jest obrzęknięty, zaczerwieniony i bolesny.
Postać symetryczna z zapaleniem wielu stawów, stanowi 15-20% przypadków. Proces zapalny dotyczy zwłaszcza stawów rąk, nadgarstków, stóp i stawów skokowych. Może przypominać Reumatoidalne Zapalenie Stawów.
Postać z zajęciem stawów międzypaliczkowych dalszych, czyli najbardziej dystalnie położonych stawów palców. Ta postać występuje w 5% przypadków i częściej dotyczy mężczyzn. Zwykle towarzyszy jej łuszczyca paznokci.
Postać osiowa z zajęciem stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. Postać ta występuje w 5% przypadków i również częściej dotyczy mężczyzn.
Postać okaleczająca, prowadząca do szybkiego zniszczenia stawów palców rąk, co widoczne jest jak optyczne skrócenie palców.
Jakie są objawy Łuszczycowego Zapalenie Stawów?
Na obraz choroby składają się objawy wynikające bezpośrednio z zapalenia stawów jaki i objawy pozastawowe.
Podstawowym objawem zapalenia stawu jest jego ból i obrzęk otaczających go tkanek. Ból ma charakter stały, co oznacza, że występuje on zarówno w dzień jak i w nocy oraz nasila się w czasie ruchu. Po nocnym odpoczynku pacjenci mogą odczuwać tzw. sztywność poranną stawów powodującą trudności w wykonywaniu podstawowych czynności. Ból i obrzęk mogą niekiedy dotyczyć miejsc niezwiązanych bezpośrednio ze stawem, lecz z miejscem przyczepu ścięgien do kości np. ścięgna Achillesa.
Jak wspomniano wcześniej, proces zapalny może obejmować nie tylko stawy międzypaliczkowe, ale także cały palec powodując jego uogólniony obrzęk, bolesność i zaczerwienienie.
Objawami występującymi typowo w przypadku objęcia procesem chorobowym stawów kręgosłupa oraz stawów krzyżowo-biodrowych są: ból nocny pleców i uczucie sztywności porannej. Należy zauważyć, że dolegliwości te zmniejszają się po wstaniu z łóżka i po ćwiczeniach fizycznych.
ćwiczeniach fizycznych.
Do objawów pozastawowych należą:
- Zmiany łuszczycowe na skórze oraz paznokciach
- Uczucie zmęczenia i osłabienia
- Objawy okulistyczne: zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie spojówek
- Zmiany w układzie krążenia, między innymi: zapalenie aorty, niedomykalność zastawki mitralnej, zaburzenia przewodnictwa powodujące zaburzenia rytmu serca
Czy u każdego Pacjenta chorującego na łuszczycę ból stawów jest podstawą do rozpoznania u niego Łuszczycowego Zapalenia Stawów?
Nie, nie u każdego pacjenta z łuszczycą i bólem stawów rozpoznaje się Łuszczycowe Zapalenie Stawów. Szacuje się, że dotyczy ono około 20-30% pacjentów z rozpoznaną łuszczycą. Zmiany skórne w około 80% poprzedzają zmiany stawowe, jednak w pozostałych 20% mogą wystąpić później. Stąd też każda osoba z rozpoznaną łuszczycą, jak również osoba z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku łuszczycy nie powinna lekceważyć dolegliwości bólowych i obrzęku stawów. Im wcześniej zostanie postawiona prawidłowa diagnoza i rozpoczęte leczenie, tym szybszy powrót do pełnej sprawności.
Co jest podstawą do postawienia rozpoznania?
Łuszczycowe Zapalenie Stawów można rozpoznać u pacjenta z chorobą zapalną stawów, lub zapaleniem przyczepów ścięgnistych stwierdzonym przez specjalistę reumatologa, który dodatkowo spełni poniższe kryteria uzyskując liczbę punktów ≥3 (kryteria CASPAR):
Obecne skórne zmiany łuszczycowe – 2 punkty,
Łuszczyca w wywiadzie pacjenta lub rodzinnym – 1 punkt,
Łuszczyca paznokci – 1 punkt,
Brak czynnika reumatoidalnego w surowicy – 1 punkt,
Zapalenie palców – obecnie lub w wywiadzie – 1 punkt,
Typowe cechy w badaniu rentgenowskim ręki lub stopy -1 punkt.
Ponadto pomocne w postawieniu diagnozy i ocenie aktywności choroby są badania laboratoryjne takie jak Odczyn Biernackiego (OB), białko
C-reaktywne (CRP) oraz badania obrazowe – badanie rentgenowskie, badanie ultrasonograficzne, a niekiedy także rezonans magnetyczny.
Jaki jest przebieg choroby?
Łuszczycowe Zapalenie Stawów jest chorobą przewlekłą, co oznacza, iż na dzień dzisiejszy nie da się jej wyleczyć. Co jednak bardzo istotne, wcześnie rozpoczęte i prawidłowo prowadzone leczenie zabezpiecza pacjentów przed wystąpieniem nieodwracalnych uszkodzeń stawów. Choroba może przebiegać z okresami zaostrzeń i remisji, czyli okresów bezobjawowych. Nie obserwuje się korelacji pomiędzy nasileniem i rozległością zmian skórnych, a aktywnością zapalenia stawów. Jednak statystycznie częściej zmianom zapalnym stawów rąk i stóp towarzyszą łuszczycowe zmiany w obrębie paznokci.
Jak wygląda leczenie Łuszczycowego Zapalenia Stawów?
Prowadzeniem terapii u pacjenta z Łuszczycowym Zapaleniem Stawów powinien zajmować się reumatolog, który w przypadku współistnienia zmian skórnych lub paznokciowych powinien działać we współpracy z dermatologiem. Pomocna może być również współpraca z fizjoterapeutą który określi plan ćwiczeń dobrany do indywidualnych potrzeb i możliwości pacjenta. W niektórych sytuacjach zasadna jest również pomoc ortopedy.
Wybór terapii uwarunkowany jest postacią choroby.
Na początku, zwłaszcza w trakcie ustalania rozpoznania można poprzestać jedynie na niesteroidowych lekach przeciwzapalnych (NLPZ), ewentualnie miejscowych podaniach glikokortykoidów. Ostatnie można powtarzać także na dalszych etapach leczenia.
Leczenie powyższe jest postępowaniem z wyboru i wystarczające w postaci z dominującym zapaleniem stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. Leki mają być stosowane regularnie w stałej pełnej dawce. Przyjmowanie ich jedynie w razie bólu przyczynia się do zmniejszenia dolegliwości bólowych, jednak nie wpływa hamująco na postęp uszkodzenia stawów, dlatego też powinno się unikać takiego sposobu ich przyjmowania. Niesteroidowe leki przeciwzapalne wykazują skuteczność u około 80% pacjentów z tą postacią Łuszczycowego Zapalenia Stawów. U Pacjentów, u których nie ma odpowiedzi na takie leczenia stosowana jest terapia biologiczna lekami biologicznymi hamującymi TNF alfa lub IL-17.
Natomiast w przypadku zapalenia stawów obwodowych, leczenia NLPZ nie powinno się przedłużać ponad 6 tygodni. Jeśli po tym okresie (można wcześniej) w dalszym ciągu utrzymuje się aktywne zapalenie stawów, zwłaszcza wielu, należy wdrożyć tzw. syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) do których należą: metotreksat, cyklosporyna, leflunomid, sulfasalazyna. Leki te mają za zadanie zapobiec niszczeniu stawów oraz doprowadzić do uzyskania remisji choroby, czyli stanu, w którym pacjent nie odczuwa objawów choroby. Lekiem wybieranym najczęściej i rekomendowanym jako lek pierwszego wyboru jest metotreksat. Jest to lek przyjmowany raz w tygodniu w formie doustnej lub w formie zastrzyków podskórnych. Ważne jest aby jego dawka była właściwa, zwykle jest to 25 mg podawane 1 raz w tygodniu. W przypadku nieskuteczności lub nietolerancji pokarmowej zalecane jest podanie go podskórnie w takiej samej dawce. Zaletą metotreksatu jest to, że poprawia zarówno zmiany stawowe jak i skórne.
Pozostałe leki – sulfasalazyna, leflunomid, cyklosporyna – stanowią leki drugiego wyboru, które stosuje się tylko w przypadku nieskuteczności lub przeciwwskazań do stosowania metotreksatu, ewentualnie są do niego dodawane.
U pacjentów z towarzyszącymi nasilonymi zmianami łuszczycowymi preferowany jest metotreksat lub cyklosporyna.
Każde leczenie oceniamy po 3 miesiącach, kiedy powinno się obserwować wyraźną poprawę zarówno zmian stawowych jak i skórnych, a następnie po 6 miesiącach kiedy objawy choroby powinny ustąpić lub być ledwo zauważalne. W każdym innym przypadku leczenie należy zmodyfikować poprzez dodanie do metotreksatu drugiego leku lub zamiany na inny.
W przypadku nieskuteczności co najmniej jednego z leków syntetycznych (zalecany jest metotreksaat) kolejnym szczeblem terapii jest terapia biologiczna. Dotychczas preferowane były leki anty-TNF, obecnie prawdopodobnie równoważnie z nimi będą traktowane leki anty IL-17. Dyskusyjne jest czy powinny być stosowane same czy też dodawane do metotreksatu (co jest preferowane). W wyjątkowych przypadkach, gdy z różnych względów nie można zastosować leków biologicznych stosujemy apremilast. Jest to lek mniej skuteczny od omówionych dotychczas. Skuteczność leków biologicznych oceniamy także po 3 i 6 miesiącach. W przypadku nieskuteczności pierwszego należy zastosować kolejny.
Uzupełnieniem farmakoterapii jest leczenie niefarmakologiczne czyli, rehabilitacja ruchowa, a w niektórych przypadkach również fizykoterapia. Należy pamiętać, że metody te stanowią uzupełnienie farmakoterapii natomiast nigdy nie mogą jej zastąpić.
W niektórych sytuacjach, kiedy choroba postępuje mimo stosowanego leczenia, konieczne bywa leczenie chirurgiczne. U chorych z nawracającymi wysiękami w stawie powinno się rozważyć synowektomię, czyli zabieg polegający na usunięciu przerośniętej błony maziowej odpowiedzialnej za produkcję płynu stawowego. W sytuacji gdy dochodzi do zniszczenia stawu, konieczny może być zabieg wymiany stawu na sztuczny czyli endoprotezoplastyka
Zalecenia europejskie dotyczące leczenia Łuszczycowego Zapalenia Stawów (z 2015 r):
1. Celem leczenia jest uzyskanie remisji lub, alternatywnie, minimalnej/niskiej aktywności przez regularne monitorowanie i dostosowywanie leczenia.
2. U chorych z Łuszczycowym Zapaleniem Stawów celem złagodzenia dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego można użyć NLPZ.
3. U chorych z zapaleniem stawów obwodowych. Zwłaszcza u chorych z wieloma obrzękniętymi i uszkodzonymi przez zapalenie stawami, wysokim OB./CRP i/lub objawami pozastawowymi należy szybko rozważyć leczenie syntetycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby (sLMPCh) z preferencją metotreksatu u tych z istotnym zajęciem skóry.
4. Można miejscowo wstrzyknąć glikokotykoidy jako leczenie uzupełniające. Można też zastosować ostrożnie leczenie ogólne glikokortykoidami w najmniejszej skutecznej dawce.
5. U chorych z zapaleniem stawów obwodowych i niedostateczną odpowiedzią na co najmniej jeden sLMPCh należy zastosować leczenie lekiem biologicznym, zwykle jest to inhibitor TNF.
6. U chorych z zapaleniem stawów obwodowych i niedostateczną odpowiedzią na co najmniej jeden sLMPCh, u których przeciwwskazany jest inhibitor TNF, można rozważyć leczenie lekiem ukierunkowanym na IL-12/23 lub IL-17.
7. U chorych z zapalaniem stawów obwodowych i niedostateczną odpowiedzią na co najmniej jeden sLMPCh u których leki biologiczne są przeciwwskazane można zastosować apremilast.
8. U chorych z aktywnym zapaleniem przyczepów ścięgnistych i/lub palca i niedostateczną odpowiedzią na NLPZ lub miejscowe podanie glikokortykoidów należy rozważyć leczenie lekiem biologicznym, którym zwykle jest lek anty TNF.
9. U chorych z dominującym aktywnym zapaleniem stawów osiowych z niedostateczna odpowiedzią na NLPZ należy rozważyć leczenie lekiem biologicznym, zwykle jest to anty TNF.
10. U chorych którzy nie odpowiedzą dostatecznie na lek biologiczny zastosować inny lek biologiczny, w tym także inny anty TNF.
Autor tekstu: lek. Marta Sołtysiak, dermatolog
