Project Description
REUMATOLOGIA
Reumatoidalne Zapalenie Stawów
Reumatoidalne Zapalenie Stawów
RZS jest chorobą przewlekłą, która powoduje bolesność, obrzęk, sztywność poranną i utratę sprawności stawów. Pojawia się wtedy gdy układ odpornościowy, który chroni organizm przed szkodliwymi czynnikami zewnętrznymi, błędnie zaczyna atakować własne zdrowe tkanki. Rozpoczyna się wówczas zapalenie prowadzące do obrzęku stawów i postępującego ograniczenia ich ruchomości. Jeśli nie zastosuje się odpowiedniego leczenia, z czasem RZS może powodować uszkodzenie stawów, a nawet doprowadzić do ich nieodwracalnego zniszczenia. Jest to najbardziej powszechna forma przewlekłego zapalenia stawów.
Występowanie
W Polsce choruje około 0,5% społeczeństwa, 3 razy częściej kobiety. Najczęściej początek zachorowania przypada na 40–50 rok życia, ale występuje także u dzieci jak i osób starszych.
Przyczyny
Nadal nie są znane czynniki powodujące chorobę. Największą rolę przypisuje się predyspozycji genetycznej (wrodzonej), ale prawdopodobnie nakłada się na nią przebycie zakażenia bakteriami, wirusami lub chlamydiami. U wielu chorych za przyczynę zapalenia stawów można uznać palenie papierosów.
Objawy
Choroba przebiega ciągle lub cyklicznie z okresami bezobjawowymi i zaostrzeń. Charakteryzuje się stałym bólem stawów, zwłaszcza w nocy, ograniczeniem ich ruchomości, sztywnością poranną stawów i mięśni utrzymującą się ponad godzinę. Dopiero po rozruszaniu się chory może przystąpić do czynności higienicznych. W zapaleniach stawów trwa to ponad godzinę, niekiedy przez cały dzień.
Objawy, które powinny skłonić do pójścia do lekarza to:
stały, spoczynkowy ból oraz obrzęk stawu utrzymujący się w jednym stawie około 6 tygodni
sztywność poranna stawów i mięśni utrzymująca się co najmniej godzinę
Cechy zapalenia stawu powinien stwierdzić doświadczony lekarz, najlepiej reumatolog.
W trakcie badania lekarz stwierdza bolesność i obrzęk stawu. Należy je zdecydowanie odróżnić od zniekształcenia spowodowanego zmianą obrysów kości tworzących staw np. w chorobie zwyrodnieniowej.
Symetryczne, wielostawowe zapalenie dotyczy w pierwszej kolejności stawów nadgarstkowych, stawów dłoni, rzadziej stawów stóp i dużych stawów.
Objawy pozastawowe
RZS należy do układowych chorób tkanki łącznej, która jest najbardziej rozpowszechnioną tkanką naszego ustroju, może więc dotyczyć wielu innych narządów.
Najczęstszą zmianą pozastawową są guzki reumatoidalne – niebolesne guzki, zlokalizowane w tkance podskórnej, zwykle w miejscach narażonych na ucisk (okolica wyprostna kości, okolica krzyżowa i potyliczna).
Inne rzadsze, ale poważniejsze powikłania pozastawowe to: zapalenie naczyń, wysiękowe zapalenie błon surowiczych, włóknienie śródmiąższowe płuc, kłębkowe zapalenie nerek, amyloidoza, wtórny zespół suchości.
To właśnie te powikłania narządowe mogą prowadzić do przedwczesnego zgonu.
Badania diagnostyczne
W przypadku podejrzenia Reumatoidalnego Zapalenia Stawów należy wykonać następujące badania:
morfologię krwi – obserwuje się w niej często obniżenie liczby krwinek czerwonych i ilości hemoglobiny czyli niedokrwistość, wzrost liczby płytek krwi,
oznaczenie wskaźników zapalenia – OB i CRP, które są zwykle podwyższone,
badanie krwi na obecność czynnika reumatoidalnego (RF) i przeciwciał antycytrulinowych (aCCP), które są często obecne ale nie są swoiste dla tej choroby (u wielu chorych one nie występują, zwłaszcza we wczesnym jej okresie),
badanie radiologiczne dłoni i stóp (wykonane w każdym okresie trwania choroby pomaga ocenić stopień jej zaawansowania i kontrolować skuteczność leczenia). Zmiany pojawiają się tu późno bo po 2-3 latach trwania zapalenia a ich nieobecność nie wyklucza choroby,
rezonans magnetyczny i ultrasonografię wykonujemy tylko w przypadku niepewności co do ustalonej diagnozy i na zlecenie lekarza reumatologa.
Najważniejsze dla rozpoznania jest doświadczenie lekarza i stwierdzenie przez niego jednoznacznie obecności zapalenia choćby jednego stawu.
Leczenie
Leczenie Reumatoidalnego Zapalenia Stawów, jako choroby wieloletniej, powinno być oparte na decyzji podjętej wspólnie przez chorego i lekarza reumatologa. Dlatego pacjent powinien uzyskać informację na jakiej podstawie ustalono rozpoznanie, jak będzie przebiegać choroba i jakie może spowodować następstwa, jak będzie ona oceniana, jaki jest cel leczenia i jakie są środki do jego osiągnięcia. Ponieważ każde leczenie może powodować działania niepożądane, powinien uzyskać informację na temat każdego ze sposobów leczenia i czy spodziewane korzyści są większe od niebezpieczeństw.
Rozpoznanie, jak i wybór sposobu leczenia, powinny być oparte o przyjęte w Europie rekomendacje Europejskiej Ligi Antyreumatycznej (EULAR), które opracowane przez wybitnych ekspertów stanowią zbiór zasad leczenia i wypośrodkowują korzyści i ewentualne powikłania. Lekarzem prowadzącym powinien być lekarz reumatolog, najbardziej doświadczony w leczeniu takich chorych.
Głównym celem leczenia chorego na RZS jest maksymalna poprawa jakości życia poprzez opanowanie objawów choroby, zapobieganie uszkodzeniu stawów, przywrócenie sprawności i możliwości uczestniczenia w życiu społecznym. Decyzje dotyczące leczenia powinny opierać się na ocenie aktywności choroby, ale również uwzględniać inne czynniki takie jak zaawansowanie zmian stawowych, choroby współistniejące i kwestie bezpieczeństwa.
Istotnym elementem leczenia jest rehabilitacja do której chory na RZS powinien mieć nieograniczony codzienny dostęp. (ćwiczenia w RZS)
1. Leczenie klasycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby (ks LMPCh) należy rozpocząć natychmiast po rozpoznaniu RZS.
Standardy europejskie przewidują że leczenie klasycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby (ks LMPCh) należy rozpocząć natychmiast po rozpoznaniu RZS, a w przypadkach wątpliwych nawet przed ustaleniem ostatecznego rozpoznania.
Celem leczenia jest osiągnięcie u każdego chorego trwałej remisji (brak dolegliwości i objawów aktywnej choroby), lub co najmniej niskiej aktywności choroby (u chorych z wieloletnim przebiegiem osiągnięcie remisji może być trudne lub niemożliwe).
2. Leczenie powinno mieć na celu osiągnięcie trwałej remisji lub co najmniej niskiej aktywności choroby u każdego pacjenta.
Remisję należy osiągnąć w 6 miesiącu leczenia, ale już w trzecim miesiącu aktywność choroby powinna się obniżyć do umiarkowanej. Jeśli nie zostało to osiągnięte, leczenie należy zmodyfikować.
DEFINICJA REMISJI
Aby można było powiedzieć, Że choroba jest w remisji muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki:
Ilość bolesnych stawów ≤ 1
Ilość obrzękniętych stawów ≤ 1
Stężenie CRP ≤ 1 mg/dl
Ocena choroby przez pacjenta ≤ 1(na skali 0-10 cm)
3. Schemat leczenia
Leki Modyfikujące Przebieg Choroby (LMPCH)
Lekiem z wyboru, jeśli nie jest przeciwwskazany, jest metotreksat (MTX), który powinien być częścią pierwszej strategii leczenia u chorych z aktywnym RZS. Dawka terapeutyczna (zwana też optymalną) wynosi 25-30 mg/tydz. w zależności od potrzeb i tolerancji. W przypadku nieskuteczności lub nietolerancji leku doustnego należy zastosować lek w formie podskórnej, w takiej samej dawce. Lek ten powinien być przyjmowany przez cały okres leczenia (a więc zwykle do końca życia), ze względu na jego dużą skuteczność i bezpieczeństwo oraz zapobieganie wielu powikłaniom choroby, przewyższające inne stosowane w tej chorobie terapeutyki.
W przypadkach przeciwwskazań do MTX, lub nietolerancji, należy rozważyć leczenie leflunomidem lub sulfasalazyną jako część pierwszej strategii leczenia. Tylko w przypadku przeciwwskazań do MTX lub jego poważnej nietolerancji można rozważyć leczenie leflunomidem lub sulfasalazyną jako część pierwszej strategii leczenia.
Na początku leczenia do LMPCh należy dodać glikokortykosterydy (GKS) w niskiej dawce przez okres do 6 miesięcy, ale dawka powinna być redukowana tak szybko jak to jest klinicznie możliwe. Jeśli po 6 miesiącach leczenia MTX (wyjątkowo leflunomidem lub sulfasalazyną) nie uzyskano remisji lub niskiej aktywności choroby (również jeśli nie udało się odstawić GKS) należy rozważyć leczenie skojarzone (dodanie do MTX leflunomidu, sulfasalazyny, niekiedy arechinu) lub zamianę na inny lek (leflunomid lub sulfasalazynę).
Biologiczne Leki Modyfikujące przebieg Choroby (BLMPCH)
Chorzy u których wymienione terapie były nieskuteczne i spełniają kryteria włączenia do Programu Lekowego Narodowego Funduszu Zdrowia mają prawo do rozpoczęcia leczenia biologicznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby (bLMPCh).
Pacjenci, którzy nie zakwalifikowali się do leczenia w ramach Programu Lekowego mają możliwość indywidualnego zakupienia terapii lekami biologicznymi. Należy pamiętać, że terapia powinna być skonsultowana z lekarzem specjalistą.
Wszystkie leki biologiczne, celem zwiększenia ich skuteczności i bezpieczeństwa, są kojarzone z MTX (wyjątkowo z leflunomidem lub sulfasalazyną), którego nie należy odstawiać. Z tego powodu nosi on nazwę „leku kotwicznego”. W przypadku niepowodzenia leczenia po 3 lub 6 miesiącach należy lek zamienić na inny. Możliwa jest zamiana pierwszego leku przeciw TNF alfa na kolejny, ale bardziej logiczne wydaje się zastosowanie wówczas leku o innym mechanizmie działania. Alternatywą leków biologicznych są inhibitory kinazy janusowej (JAK): tofacytynib i barycytinib.
U chorych z trwałą remisją, po zmniejszeniu GKS, można rozważyć stopniowe zmniejszenie dawek biologicznych LMPCh, zwłaszcza jeśli są skojarzone z syntetycznymi LMPCh.
Leczenie powinno być kontynuowane ciągle, przy długim utrzymywaniu się remisji można zmniejszyć dawki lub wydłużyć odstępy między podaniami leku. Do rozważenia jest także odstawienie leku biologicznego i kontynowanie leczenia samym MTX. Warunkiem jest jednak wcześniejsze zaprzestanie leczenia GKS (po wieloletnim ich stosowaniu może to być niemożliwe).
U chorych z utrzymującą się długotrwałą remisją można rozważyć ostrożne zmniejszenie dawki klasycznymi LMPCh jako wynik wspólnej decyzji chorego i lekarza.
Zaprzestanie leczenia MTX można rozważyć przy długotrwałym utrzymywaniu się remisji, po uprzednim odstawieniu innych leków. Należy się jednak liczyć z możliwością nawrotu choroby.
Autor tekstu: dr n. med. Małgorzata Tłustochowicz, reumatolog
